Feochromocytomy a paragangliomy představují vzácné, ale klinicky významné neuroendokrinní nádory, které mohou způsobovat vážné zdravotní komplikace v důsledku nadměrné produkce katecholaminů. Tento článek shrnuje nejnovější poznatky v oblasti diagnostiky, genetického testování, zobrazovacích metod i možností léčby.
Feochromocytomy (tzv. intraadrenální paragangliomy) patří mezi vzácné neuroendokrinní nádory, které se nacházejí v nadledvinách a produkují katecholaminy. Podobné nádory, které však vycházejí z tkáně mimo nadledviny, se nazývají paragangliomy. Paragangliomy se nejčastěji nacházejí v břiše a méně často v pánvi, vzácně pak v hrudníku (mediastinu) a v oblasti krku a hlavy.
Z klinického hlediska se tyto nádory projevují především zvýšeným krevním tlakem (tzv. hypertenzí) a zrychlenou srdeční frekvencí (tzv. tachykardií). Hypertenze je přítomna asi u 90 % pacientů, polovina z nich má tzv. záchvatovitou hypertenzi. Záchvaty mohou trvat několik minut i několik hodin, často bez příčiny, buď ve dne či v noci. Při záchvatech je často přítomna i zrychlená srdeční frekvence (pacient často pociťuje bušení srdce), výrazné pocení, bledost v obličeji, nervozita, anxiózní stavy, třes. Záchvaty se objevují opakovaně, někdy 2× za den, jindy ale i 1× za měsíc či v jiných intervalech. Po záchvatu je pacient často vyčerpán, unavený a někdy může mít i nízký krevní tlak. Pokud se na tyto nádory nemyslí, jsou často tyto záchvaty zaměňovány v rámci různých situací, při nichž hraje roli stres či dokonce menopauza.
Výsledky nejnovějších genetických studií ukazují, že zhruba 40 % těchto nádorů je dědičných (přibližně stejné procentuální zastoupení zaujímají genetické abnormality/poruchy, které vedou ke vzniku nádoru, ale nejsou dědičné). Proto se dnes doporučuje, aby u všech pacientů s těmito nádory bylo provedeno řádné genetické vyšetření, které zahrnuje nejen konzultaci s odborníkem v genetice, ale i DNA vyšetření z krve či slin, které slouží k detekci genových mutací. V současné době je známo 25 genů, které se podílejí na vzniku těchto nádorů, a podle zastoupení určitých genů na jejich vzniku se tyto nádory dělí do tří základních skupin.
Rozdělení feochromocytomů a paragangliomů do těchto tří základních skupin je klinicky velmi hodnotné, neboť nádory těchto skupin se velmi liší jak svým klinickým chováním, tak také detekcí pomocí biochemických a zobrazovacích metod a v neposlední řadě odpovědí na různé druhy terapií.
Z klinického hlediska jsou nejdůležitější nádory, které patří do první skupiny (cluster 1). Jedná se především o feochromocytomy a paragangliomy, které vznikají na základě mutace sukcinát dehydrogenázy (autosomálně dominantní dědičnost) a často se vyskytují již v dětském věku, mají velký sklon být mnohočetné, rekurentní a metastatické. Většina těchto nádorů se vyskytuje jako paragangliomy mimo nadledviny, především v břiše a v oblasti hlavy a krku. Nejvíce agresivní jsou feochromocytomy a paragangliomy, které vznikají na základě mutace SDHB a SDHA. Nejpříznivější klinický průběh mají jedinci s SDHC mutacemi.
V současné době je biochemická diagnostika těchto nádorů založena na měření plazmatických či močových volných metanefrinů. Vzhledem k diagnostické schopnosti plazmatických metanefrinů včetně snazšího odběru krve než 24hodinového sběru moči se dnes měření plazmatických metanefrinů preferuje. Hodnoty, které jsou 2× vyšší než je horní hranice normy, svědčí u většiny pacientů pro přítomnost těchto nádorů. Pokud jde o biochemickou diagnostiku, měří se i nový biochemický marker 3-metoxytyramin, který je spolehlivý biomarker pro detekci feochromocytomů a paragangliomů spojených s mutacemi genů v Krebsově cyklu.
U některých pacientů mohou být biochemické testy falešně pozitivní v důsledku antihypertenzní či jiné medikace. U těchto pacientů je třeba někdy provést klonidinový test. Biochemické vyšetření musí být vždy provedeno vleže a v klidu.
Každý případ je jiný. Pokud si nejste jisti, jak dále postupovat u pacienta s podezřením na nádor nadledvin, kontaktujte nás. Společně situaci posoudíme a doporučíme další odborný postup – rychle, věcně a partnersky.
K lokalizaci feochromocytomů a paragangliomů přistupujeme pouze tehdy, pokud jsou tyto nádory biochemickým vyšetřením skutečně a správně potvrzeny. Nádory se nejprve lokalizují pomocí anatomických zobrazovacích metod – CT či MR. Vzhledem k tomu, že tyto nádory jsou velmi často mnohočetné, metastatické či se vyskytují v místech, která nemusí být správně přístupná anatomickým zobrazovacím metodám, je v současné době použití tzv. funkčních zobrazovacích metod (oddělení nukleární medicíny: tzv. PET vyšetření) neoddělitelné od správné a včasné lokalizace těchto nádorů.
Pokud jde o tyto a další funkční metody, užívají se především 68Ga-DOTATATE a 68Ga-DOTATATOC, dále FDG, 18F-FDOPA a 123I-MIBG. Lze ještě také podotknout, že pokud jde o funkční zobrazovací metody, jejich význam spočívá také v tom, že v případě pozitivity nádoru jsou tyto nádory předurčeny k možné radioaktivní léčbě (viz teranostické postupy) a tyto metody jsou také velmi vhodné k pravidelnému sledování pacientů k možnému vyloučení nových mnohočetných nádorů, recidiv a metastáz.
I přes mnohé nové terapeutické postupy v léčbě těchto nádorů je optimální terapií feochromocytomů a paragangliomů (s výjimkou mnohočetných metastáz) chirurgické odstranění nádoru. K chirurgickému řešení by se mělo přistoupit u všech feochromocytomů a paragangliomů, které jsou chirurgicky přístupné, a to i u velmi malých nádorů, neboť většina těchto nádorů produkuje a uvolňuje katecholaminy, které představují vážné ohrožení života pacienta, pokud dojde k náhlému uvolnění katecholaminů z nádoru (např. při manipulaci, psychickém stresu, nekróze) s výrazným efektem na kardiovaskulární systém (např. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, letální arytmie, střevní ischemie).
Metastatické nádory se léčí buď chemoterapií (např. tzv. CVD, Temodar, atd.) či systémovou radioterapií (Lutathera, MIBG). Studie, které se zaměřují na imunoterapie, jsou zatím na začátku. Lokální radioterapie se provádí výjimečně u nádorů, které např. rychle rostou, často recidivují po operacích či výrazně utlačují okolní tkáně.
Vzhledem k tomu, že feochromocytomy a paragangliomy představují velmi vzácné nádory, měli by pacienti s těmito nádory vždy vyhledat velmi zkušené odborníky na diagnostiku a léčbu těchto nádorů.
%20(1).png){kind=small}
.jpg)
