Když nadledvina mlčí, ale CT promluví: Jak přistupovat k tzv. incidentalomům?

Úvod

Představte si, že jdete na CT břicha kvůli bolesti zad nebo vyšetření ledvin – a radiolog si všimne „nějakého ložiska“ na nadledvině. Nemáte žádné příznaky, cítíte se dobře – ale najednou máte „nález“. Právě jste se stali dalším z tisíců lidí, u nichž byl odhalen adrenální incidentalom. Co to znamená? Je to nebezpečné? A jak se pozná, jestli je to „jen“ tukový adenom, nebo časovaná hormonální bomba?

Co je to incidentalom a proč ho dnes nacházíme stále častěji?

Incidentalom je náhodně zachycené ložisko na nadledvině, obvykle při vyšetření provedeném z jiného důvodu. Musí být větší než 1 cm, a nejde o metastázu – tedy není součástí známého onkologického onemocnění.

„Dnes se s incidentalomem setkáme u 2–5 % populace, ale u lidí nad 80 let až v 10 % případů,“ uvádí prof. Karel Pacák. „Neznamená to ale, že roste počet nádorů – spíš jsme lepší v jejich odhalování díky moderním technologiím.“

Incidentalomy jsou nejčastějším nálezem mezi nádory nadledvin a ve většině případů jde o benigní, hormonálně neaktivní adenomy. Ale ne vždy.

Dvě klíčové otázky každého incidentalomu

Když se ložisko najde, musí se zodpovědět především dvě otázky:

1. Je nádor hormonálně aktivní?
   To znamená – produkuje nadměrně hormony jako kortizol, aldosteron nebo katecholaminy, které mohou v těle „potichu“ napáchat škody (vysoký tlak, cukrovka, osteoporóza, neplodnost...).
2. Je nález benigní, nebo maligní?
   Tvar, velikost a hustota ložiska na CT/MR pomáhají odhadnout riziko zhoubnosti. Pokud je hustota v nativním CT pod 10 Hounsfieldových jednotek (HU), jde téměř jistě o neškodný tukový adenom. Naopak ložiska nad 30 HU nebo rychle rostoucí nádory jsou podezřelé z malignity.

Kdy je třeba zpozornět?

• Velikost nádoru > 4 cm
• Nárůst velikosti > 1 cm za rok
• Funkční aktivita (např. zvýšený kortizol nebo aldosteron)
• Neobvyklý vzhled v zobrazovacím vyšetření (např. nehomogenní struktura, nepravidelné okraje)

Prof. Pacák doporučuje incidentalom vždy důkladně prověřit, i když je malý a pacient nemá potíže:

„Nejde jen o velikost, ale o kontext. Hormony mohou být zrádné. Pacient může roky žít s vysokým tlakem a neví, že za něj může malý nádor nadledviny.“

Co když se zjistí hormonální aktivita?

Nejčastější je subklinický Cushing – tedy lehce zvýšená hladina kortizolu bez zjevných příznaků. Ale i ta může zvyšovat riziko cukrovky nebo infarktu. Také primární hyperaldosteronismus (tzv. Connův syndrom) se často projeví jen hypertenzí – přitom se dá léčit chirurgicky.

Zásadní je tedy vždy doplnit hormonální vyšetření. To zahrnuje stanovení kortizolu, metanefrinů, aldosteronu a dalších markerů podle podezření.

Co se s incidentalomem děje dál?

Rozhodnutí závisí na výsledcích vyšetření:

• Neaktivní a < 4 cm: sledování (např. kontrolní CT/MR za 6–12 měsíců).
• Hormonálně aktivní nebo > 4 cm, případně suspektní vzhled: doporučuje se chirurgické odstranění.
• Bilaterální ložiska: nutné zvážit adrenální insuficienci – tedy oslabenou funkci nadledvin.

Biopsie se zpravidla nedoporučuje, výjimkou jsou podezření na lymfom nebo nutnost rozlišení od metastáz u známého karcinomu.

Shrnutí

Incidentalomy jsou častější, než si myslíme – v populaci jich mohou být statisíce. Většina je neškodná, ale některé produkují hormony nebo jsou rizikové svou velikostí či vzhledem. Důkladné vyšetření je tedy vždy na místě.

‍